Operative Medikamenteneingabe

Was passiert dabei?

Bei diesem kleinen Eingriff wird ein Medikament in das Innere des Auges gespritzt – ambulant, in einem Eingriffsraum, nach Betäubung und Desinfektion der Augenoberfläche. Das Medikament gelangt in den Glaskörper, die durchsichtige gelartige Füllung zwischen Linse und Netzhaut. Von dort wirkt es wie aus einem Depot direkt auf die Netzhaut.

Vorteile und Nachteile

Gegenüber der Lasertherapie sprechen für die Injektion:

Die Wirkung setzt meist schneller ein.
In Vergleichsstudien kam es häufiger zu einer Verbesserung des Sehvermögens.
Es entstehen keine Narben auf der Netzhaut.

Zu bedenken sind aber auch:

Die Wirkung ist zeitlich begrenzt. Oft sind viele Injektionen nötig.
Der Eingriff selbst ist durch die Betäubung schmerzfrei; leichte Reizungen der Augenoberfläche kommen aber vor.
Sehr selten drohen ernste Komplikationen, vor allem eine Augeninfektion durch eingeschleppte Keime. Verletzungen der Linse oder Blutungen sind noch seltener.
Nur winzige Wirkstoffmengen gelangen in den übrigen Körper. Nebenwirkungen dort sind deshalb sehr unwahrscheinlich. In Sicherheitsstudien (Langzeitauswertungen) wurden bisher keine nachgewiesen.

Welche Medikamente
kommen zum Einsatz?

Es gibt zwei Wirkstoffgruppen. Sie unterscheiden sich darin, wie sie wirken, wie lange sie wirken und welche Nebenwirkungen sie haben.

1. Hemmer von Wachstumsfaktoren

Faktoren wie VEGF und Angiopoietin können sowohl die Gefäßneubildungen als auch die Schwellung der Netzhautmitte auslösen. Medikamente, die solche Botenstoffe hemmen, lassen die Schwellung zurückgehen und verbessern häufig das Sehen.

Eine Injektion wirkt etwa vier bis acht Wochen. Zu Beginn sind deshalb mehrere Injektionen im monatlichen Abstand nötig – im ersten Jahr durchschnittlich sieben bis neun. Danach lässt der Bedarf deutlich nach: Nach zwei bis drei Jahren sind meist nur noch wenige Injektionen pro Jahr erforderlich.

Zugelassen für das diabetische Makulaödem sind Ranibizumab (Lucentis®), Aflibercept (Eylea®, in zwei Dosierungen) und Faricimab (Vabysmo®), das zusätzlich einen zweiten schwellungsfördernden Faktor blockiert.

Zur selben Gruppe gehört Bevacizumab (Avastin®), das ursprünglich zur Krebsbehandlung entwickelt wurde. Aus Kostengründen wurde und wird der Wirkstoff weltweit häufig eingesetzt („Off-Label-Behandlung“).

Seit dem Auslaufen der Patente kommen zunehmend sogenannte Biosimilars hinzu – Nachfolgepräparate, die den Original-Präparaten in Aufbau und Wirkung entsprechen.

Ranibizumab-Biosimilar (Byooviz, Ranivisio, Ximluci, Rimmyrah, Epruvy, Ranluspec, Rexatilux, Vislyfa)
Aflibercept-Biosimilar (Yesafili, Afqlir, Opuviz, Baiama, Ahzantive, Eydenzelt, Pavblu, Vgenfli, Mynzepli, Afiveg, Eyluxvi)

Auch Gefäßneubildungen bilden sich unter diesen Präparaten rasch zurück. Die Wirkung hält jedoch nicht an, wenn die zugrunde liegende Minderdurchblutung bestehen bleibt (siehe Unterseite „Lasertherapie“). Deshalb empfehlen die Leitlinien VEGF-Hemmer bei proliferativer Retinopathie nur für Einzelfälle – auf die flächige Lasertherapie kann langfristig meist nicht verzichtet werden.

Wann werden sie eingesetzt?

Am Auge sind – abgesehen von den Risiken der Injektion selbst – keine wesentlichen Nebenwirkungen bekannt. Wegen der guten Wirksamkeit sind VEGF-Hemmer deshalb meist die Therapie der ersten Wahl beim Makulaödem mit Sehverschlechterung. VEGF spielt allerdings im ganzen Körper eine Rolle, etwa bei der Wundheilung und für die Gefäßwände. Kurz nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall sollte deshalb Nutzen und theoretisches Risiko abgewogen werden, auch wenn große Auswertungen bislang keine Hinweise auf solche Nebenwirkungen ergeben haben. In der Schwangerschaft gilt besondere Zurückhaltung; während der Behandlung sollte verhütet werden.

2. Kortison-Präparate

Kortison wirkt auf mehreren Wegen abschwellend: Es dichtet undichte Gefäße ab und hemmt Entzündungsprozesse. Die Wirkung kann – je nach Präparat – länger als einige Monate anhalten, dafür treten häufiger örtliche Nebenwirkungen auf. Zum einen kann der Augeninnendruck steigen. Regelmäßige Kontrollen danach sind deshalb unverzichtbar, um eine Schädigung des Sehnervs (grüner Star) zu verhindern. Meist genügen Augentropfen, um den Augendruck im Normalbereich zu halten. Bei bekanntem Glaukom ist besondere Vorsicht geboten.

Zum anderen beschleunigt Kortison die Trübung der Linse. Kortison wird deshalb vor allem dann eingesetzt, wenn die Alternativen nicht ausreichend wirken oder nicht infrage kommen.

Ein Vorteil von Kortison: Nebenwirkungen außerhalb des Auges sind praktisch nicht zu erwarten.

Ozurdex® Iluvien® Triamcinolon

Ozurdex®

ein kleines Stäbchen, das über eine Nadel ins Auge eingebracht wird und sich dort vollständig auflöst. Es gibt den Wirkstoff über drei bis sechs Monate ab; Wiederholungen sind meist alle drei bis vier Monate nötig. Bei 20 bis 30 Prozent steigt der Augeninnendruck an, fast immer in leichter, mit Tropfen beherrschbarer Form.

Iluvien®

gibt den Wirkstoff über ein bis drei Jahre ab – deutlich seltenere Injektionen also. Weil aber in Studien bei bis zu 5 Prozent innerhalb von drei Jahren ein schwerer, operationsbedürftiger Druckanstieg auftrat, gilt es als Mittel der zweiten Wahl und wird erst eingesetzt, wenn andere Verfahren nicht geholfen haben.

Triamcinolon

für das diabetische Makulaödem nicht zugelassen, wird wegen der sehr geringen Kosten aber weltweit häufig „off label“ verwendet. Gelegentlich kommt es vorübergehend zu einer starken Eintrübung als Reaktion auf die Trägersubstanz, die schwer von einer Infektion zu unterscheiden ist.

Wie läuft
die Injektion ab?

Der Eingriff erfolgt ambulant in einem speziellen Eingriffsraum, unter denselben Hygienevorkehrungen wie bei anderen Operationen: Händedesinfektion, sterile Handschuhe, Mundschutz. Zuvor wird geprüft, ob etwa eine Lidrand- oder Bindehautentzündung gegen den Eingriff spricht.
Dann wird das Auge mehrfach mit Tropfen betäubt. Die Bindehaut wird mit einer keimabtötenden Lösung gereinigt, das Auge steril abgedeckt und ein Halter eingesetzt, um die Lider offen zu halten.
Sie werden gebeten, kurz auf einen bestimmten Punkt zu schauen und dabei ruhig zu bleiben - die Injektion selbst dauert nur einen Moment. Manche Menschen sehen dabei eine Bewegung der Flüssigkeit im Auge. Danach wird kurz das Sehvermögen geprüft und die Oberfläche befeuchtet. Antibiotische Augentropfen für die Folgetage sind in der Regel nicht nötig.

Was Sie selbst
zur Sicherheit
beitragen können

Ernste Komplikationen sind bei korrekter Durchführung extrem selten – das Risiko liegt pro Injektion im Promillebereich. Trotzdem hilft es zu wissen, worauf zu achten ist:

Vor der Injektion

Sagen Sie Bescheid, wenn Sie Anzeichen einer eitrigen Lid- oder Bindehautentzündung bemerkt haben – oder wenn Sie große Angst vor dem Eingriff haben.

Während der Injektion

Folgen Sie ruhig den Anweisungen, vermeiden Sie kräftiges Zukneifen und plötzliche Blickbewegungen. Der Eingriff ist wirklich kurz und wenig belastend.

Nach der Injektion

Verzichten Sie am selben Tag auf Schwimmen und Duschen.

Harmlos

Was oft vorkommt

Schmerzlose kleine Blutungen der Bindehaut – sie verschwinden nach wenigen Tagen.
Eine kleine dunkle, bewegliche Blase im Blickfeld – meist eine harmlose Luftblase, die sich nach ein bis zwei Tagen auflöst.
Rötung, Kratzen oder Brennen am Tag des Eingriffs ist in der Regel am Folgetag verschwunden.

Warnzeichen

Wann Sie sofort zum Augenarzt sollten

Schmerzen oder Druckgefühl ein bis fünf Tage nach der Injektion, insbesondere für den Fall einer Sehverschlechterung. Verzögert auftretende Schmerzen sind ein Warnsignal und erfordern eine sofortige Untersuchung – sie können auf eine schwere Infektion oder einen starken Druckanstieg hinweisen.

Zunehmende Sehverschlechterung zeitnah untersuchen lassen. Kommen Schmerzen hinzu: sofort vorstellig werden.

Bei allem gilt: Die Injektionsbehandlung ist ein wirksames Standardverfahren beim diabetischen Makulaödem mit sehr selten zu erwartenden schweren Komplikationen – und sie kann das Sehvermögen in vielen Fällen verbessern. Eine Kombination mit der Lasertherapie ist möglich.